南充市纪委监委：聚焦医疗机构内外勾结欺诈骗保行为 开展专项治理工作

连日来，在南充市妇幼保健计划生育服务中心五楼会议室里，专家们汇聚一堂，关于病历档案中治疗项目是否合理，核实收费项目是否合规的讨论热火朝天。与此同时，另一组市医保局工作人员带着执法记录仪在各个病房走访医患、核实床位数。这是自今年5月起，市医保局开展“两双两专”专项检查工作现场，也是全市医保系统按照市纪委监委出台的《落实重点行业领域突出问题系统治理工作“十项机制”》，聚焦医疗机构内外勾结欺诈骗保行为开展专项治理工作的一个片段。

“两双两专”工作机制，即：“两双”就是检查双随机、处置双管辖，“两专”就是专家检查配套专项检查。

以普外科、骨科领域为例，市医保局从全市专家库随机抽取医疗专家10名，医保专家20名，从南部县医疗系统中随机抽取16家医疗机构近500份骨科、普外科病历，会商医保监管疑难杂症30余条，查处违规金额400余万元，并出台了《南充市医疗保障局关于加强对定点医疗机构骨科、普外科等手术类相关医保服务行为管理的通知》等规范管理文件，切实规范了全市骨科、普外科诊疗与收费行为。

在落实专项检查全面覆盖的基础上，市医保局采取“双随机”方式对40余家二级医疗机构进行抽查复查。驻市人社局纪检监察组开展融入式监督，跟随“两专”专项检查组到区(市)县医保局查资料、核数据、抽查医院，入驻医院开展专项检查，现场核实“双随机”落实情况，从点到面推动系统治理在全市落地落实。由市医保局牵头，指定高坪区医保局和营山县医保局联合对蓬安某民营医院进行了专项检查，发现不合理治理、不合规收费等问题，共涉及违规金额近30余万元；高坪区医保局通过“双随机”方式，随机抽取顺庆、嘉陵等医保专家12人，对随机抽取的高坪区人民医院进行全覆盖检查，抽查病历近100份，询问当事人20余人次，查处可疑问题27项，涉及违规金额500余万元。

截至11月底，全市共查处违规医药机构2375家(次)，涉及违规费用11775.38万元，暂停医保服务协议或暂停医保结算58家，解除医保服务协议13家，移交公安部门问题线索18件，移交卫健部门问题线索20件，移交纪检监察部门问题线索10件，暂停医保医师资质7人。

同时，市医保局对医保行业领域内欺诈骗保行为进行深入梳理分析，形成负面问题清单16条，对应问题清单分类施治，形成“治理举措清单16条”，建立《打击骗取医疗保障基金联席会议制度》《南充市欺诈骗取医保基金行为的举报奖励实施细则》等基金监管制度4项，重拳打击欺诈骗保，全面规范医疗服务行为，保障医保基金安全运行。（南充市纪委监委供稿）