南充市坚决打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为

近日，南充市医保局印发《南充市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为十六条问题清单及治理措施》的通知。

该局列举了医疗机构内外勾结欺诈骗保行为十六条问题清单：以伪(变)造医疗文书、财务票据或凭证等方式套骗医保基金的；以虚构医疗服务、诊疗项目、医疗费用等方式套取医保基金的；以冒名顶替住院或虚假住院治疗等方式套取医保基金的；以多记费用、重复记费、分解记费等方式套取医保基金的；以分解项目、串换药品或诊疗项目等方式骗取医保基金的；以挂床住院、摞床住院、分解住院等方式套取医保基金的；擅自将住院患者个人自付医疗费用纳入医保基金支付范围的；将目录外的自费项目、自费病种纳入医保基金报销套取医保基金的；定点医疗机构虚构或人为控制或调整总额预算指标，造成指标失真套取医保基金的；定点医疗机构提供、上传虚假信息、漏报、瞒报信息套取医保基金的；采取不正当手段集中拉病人或采取返现、赠送礼品等单方面让利或优惠措施套取医保基金的；协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的；为非定点医疗机构代刷医保卡套取医保基金的；非法使用医保卡套取药品耗材，倒买倒卖药品非法牟利套取医保基金的；未如实收取患者个人自付费用的或不收、降低门槛费用诱导医疗消费套取医保基金的；定点医疗机构及其工作人员其他骗取医保基金的行为。在以上问题清单中，还包括医疗机构内部与社会犯罪团伙(个人)勾结、与经办机构勾结、与患者勾结等欺诈骗保行为。

对于以上问题清单，该局采取了相应措施。

加大打击力度，持续保持高压态势。强力推进专项治理，重点开展飞行检查，推动区域联动监管。

创新监管方式，拓展监管渠道。推进“两专两双”检查，构建医保大数据反欺诈平台，探索建立第三方监管平台，积极实施“三医”联动监管，开展医保按病组付费智能审核。

健全监管制度，构建长效监管机制。建立投诉举报奖励制度，建立多部门联合监管机制，建立定点医药机构动态管理机制，规范监管执法“三项制度”强化医保协议管理。

强化宣传教育，增强行业自律。加大宣传培训力度，强化医保警示教育，推进行业自律管理。(陈辉)