南充市医保系统筑牢医保基金“防护墙” 坚决守好百姓“救命钱”

南充市重点行业领域突出问题系统治理正在全面有力推进并取得了阶段性成果。市医保局牵头解决群众“看病贵”的问题，打击欺诈骗保行为，推进突出问题系统治理工作走深走实。那么，医保行业领域开展系统治理的情况怎么样呢?

今年初，顺庆区医保局对该区在成都、重庆两地的大额异地住院情况开展常规真实性核实，在被核实的262人中，发现了顺庆区某乡镇小学患有肝癌的参保人王某某，2018年-2019年期间先后在四川大学华西医院住院6次，每次的住院费用均与向该局提交的住院费票据额存在差距，其中差额最大的一次达到4.33万元，这个情况，引起了该局的警觉。

顺庆区医保局异地就医管理股股长陈鹰雁说，发现这个情况后，我们和华西医院的医保办多次确定，王某某在华西医院出院的时候，已经在成都医保进行了及时结算，因此区医保局怀疑王某某用假发票在区医保办进行医保费用结算，骗取医保基金。

情况核实后，顺庆区医保局召开了党组会议，成立了关于王某某疑似骗保的专案小组，暂停了王某的医保结算业务。

顺庆区医保局异地就医管理股股长陈鹰雁介绍，经过梳理，王某某在异地住院、跟踪服务、国家谈判药品单行支付药品，共涉及总费用64.99万元，报销费用达到49.57万元，今年1月份，区医保局已向区公安分局相关同志进行了相关案件的座谈交流，并于今年的3月份，将王某某的相关材料整理后报送区公安分局，目前案件正在进一步办理中。

此起案件的查处是顺庆区医保局落实行业专项治理的具体行动。自系统治理工作开展以来，该局注重数据分析，建立了医保基金运行分析制度，对异地报账、特殊药品、跟踪服务等申报材料和结算数据进行逻辑分析，对异常数据采取人工二次审核，全力规避基金使用中可能出现的风险。

顺庆区医保局副局长杨书育说，公布了投诉举报电话后，区医保局积极向财政申请医保投诉举报奖励资金30万元，进一步落实举报奖励政策。下一步，我们主要从三个方面加大专项治理的力度，第一，加大检查力度，对医院药店进行全覆盖检查，第二，加大处罚力度，对内外勾结、欺诈骗保行为，发现一起查处一起，绝不手软。第三，加大曝光力度，对一些故意骗取医保基金的典型案例，通过主流媒体公开曝光，加强舆论监督，形成强有力的震慑效果。

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，维护基金安全是全市医保系统义不容辞的责任和使命。全市重点行业领域突出问题系统治理工作一启动，市医保局赓即制定出台《南充市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案》，针对医疗机构的不同类型，分类确定整治重点，全力打击欺诈骗保行为。整治工作中，该局组织开展集中宣传月活动，通过宣传解读医疗保障基金监管法律、法规与政策，不断强化经办机构、定点医药机构和参保人员法制意识；举办全市医保系统打击欺诈骗保业务培训会，开展业务大练兵、大讨论、大学习，提高全系统医保工作人员的政治素质和业务素质。

南充市中医医院骨科主任李建国说，医保工作是一项关乎于民生的工作，通过参加医保工作的培训会，充分认识到医务人员对维护基金安全的重要性，作为医务人员应严格遵守临床诊疗常规，在诊疗指南下合理用药、合理用材，坚决杜绝“大处方、滥耗材”的行为，充分掌握医保政策，严格把关，对每一台手术，每一次用材进行充分讨论，更好地服务于临床，坚守医者仁心，造福广大患者。

自重点行业领域突出问题系统治理以来，市医保局围绕医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，组织专家认真筛查甄别，形成16条典型欺诈骗保行为清单，推动了治理工作有序开展。

市医保局党组书记、局长李泽林说，我们开展了前期的一些自查自纠工作和近期的督查督办工作，已经初步发现一些主要问题，一是超物价标准和范围收费，二是套项目收费，三是以低套高，这些行为，我们都会在今后的处理和检查过程中作为重点，结合16个重点问题，加大对医疗机构的监管，确保整治工作取得实效。

截至目前，全市共检查定点医药机构1689家次，发现违规医药机构346家，涉嫌违规费用1400.81万元。在整治工作中，收取违约金67.83万元，暂停医保服务协议或暂停医保基金结算18家，解除协议5家，移交市卫健委问题线索7条，移交纪检监察机关问题线索1条，移交公安机关2人，拟移送5人。通过严防、严控、严管、严打筑起了医保基金安全“防护墙”，牢牢守住了群众“救命钱”。（南充市纪委监委供稿）