南充市纪委监委推动医保领域系统治理取得实效

医保基金安全事关人民群众生命健康。今年以来，南充市医保局按照全省重点行业领域突出问题系统治理的统一要求，把开展“大处方、泛耗材”和医疗机构内外勾结骗保行为系统治理工作作为重中之重，高位推进，全力以赴守好百姓的“救命钱”。

守护群众利益 树好行业形象

近日，在位于北湖路的市医疗保障经办服务大厅内看到，大厅内窗明几净、干净整洁，各类设备设施齐全、现代感十足，大厅还设立有专门的休息区，让人眼前一亮。现场，陆续有市民前来办理相关业务。

从排号到办理业务，再到办理完成，前后花费不过10分钟时间，业务办理时间相较以前提速不少。

从市医保局获悉，目前全市现有基本医疗保险参保614.8万人，其中，城镇职工57.04万人，城乡居民557.76万人，现有定点医疗机构928家、定点药店1230家，全市基本医疗保险基金累计结余53.39亿元。

“医保是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。这一制度与群众利益息息相关。”市医保局党组书记、局长李泽林说，今年，南充市积极开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，投放宣传资料15万余份，制作专栏800余版，发送短信10万余条，通过微信号公众号等渠道，曝光典型案例，广泛宣传解读医保基金监管法律法规；出台《南充市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》《南充市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》等制度，进一步规范基金管理，树立医保“利民、便民、公平、公正”行业形象。

凝聚工作合力 形成高压态势

​2019年1月，顺庆区医保局接到一份医保报销申请。该局工作人员在审核时发现，一男子外伤入院，入院记录显示系醉酒抽烟引起床单着火，导致全身多处烧伤。

“根据《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》相关规定，该男子的情况并不在医保报销范围，所以我们未通过该男子的本次住院费用报销申请。”顺庆区医保局相关负责人介绍，“2019年4月，我们发现，该男子此次住院费用在南充市中心医院进行了报销，且该男子住院报销资料存在涂改痕迹。2019年7月，我们将相关材料收集后向顺庆区公安分局报案。2020年1月，我们拒付了该男子此次住院费用30897. 59元。”

今年以来，全市加大打击欺诈骗保工作力度。制定出台《南充市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案》，集中6个月时间分三个阶段开展治理，目前已自查问题203个，处理违规医药机构350余家次；6月，举办全市医保系统打击欺诈骗保业务培训会，对30余条共性问题达成一致性认同；7月，召开全市医保系统治理专题推进会，对进一步扎实做好医保系统治理工作再部署。

同时，南充市制定《打击欺诈骗取医疗保障基金工作联系会议制度》，初步形成“政府主导、部门合作、全社会参与”的打击欺诈骗保联动机制，形成全市监管“一盘棋”。

加强宣传监管 营造良好氛围

2020年4月，有群众举报“南部县某医院存在冒名顶替建档立卡贫困人员李某住院”的情况。接到情况反映后，南部县医保局立即调查，发现住院者并非南部人李某，而是阆中人李某某。2017年2月，李某某患病住院治疗，为减轻个人及家庭负担，李某某两次冒用其叔伯李某身份信息入院。

除依法追回全部骗取的医保基金外，南部县医保局还对相关定点医疗机构的违规行为，按照定点协议追回违规费用2.2万元、处违约金6.7万元、暂停2名医生医保执业资格，相关医护人员已移交县卫健局处理。

2020年，市纪委监委驻市人社局纪检组督促全市医保系统围绕内外勾结欺诈骗保行为，组织专家认真筛查甄别，形成16条典型欺诈骗保行为清单。同时，紧盯“大处方”“泛耗材”等突出问题，采取疑点数据筛查、大数据分析和智能审核，组织定点医疗机构开展自查自纠，全面清理乱收费、多收费、重复收费等违法违规行为。

据悉，自系统治理开展以来，全市共检查定点医药机构1689家次，违规医药机构346家，涉嫌违规费用1400余万元，收取违约金67.83万元，暂停医保服务协议或暂停医保基金结算18家，解除协议5家，移交市卫健委问题线索7条，移交纪检监察机关问题线索1条，移交公安机关2人，拟移送5人。通过严防、严控、严管、严打筑起了医保基金安全“防护墙”，牢牢守住了群众“救命钱”。

“我们面向社会公布举报方式，发布《关于在‘四大领域’系统治理中限期主动说清问题的通告》，督促92名存在问题的干部主动说清问题，上交资金30余万元，出台《落实重点行业领域突出问题系统治理工作‘十项机制’》，并将系统治理纳入政治监督内容，收集问题线索44条，查处党员干部36人，通报曝光11件次，压紧压实了各方责任。下一步，市纪委监委将继续聚焦医疗卫生行业医疗机构内外勾结欺诈骗保等突出问题，加力加压，跟踪监督，坚决推动系统治理取得实效，不断增强群众获得感，促进行业领域健康发展。”南充市纪委监委有关负责人说。(李然)