“来，起来走两步试试，慢点慢点……，对，如果不能独立行走，可以扶着椅子试试”！
日前，在成都市青白江区姚渡镇牟池塔村残疾人周天良（化名）家中，来自青白江区龙王镇卫生院的一名家庭医生正在给小周做康复训练，另一名家庭医生不厌其烦地对小周要坐的轮椅进行调试。因为一次意外事故导致腿部残疾，小周曾经万念俱灰。2019年，青白江区龙王镇卫生院残疾人家庭医生把小周纳为签约服务对象，该院家庭医生团队为其制定了一对一的个性化服务方案，从帮助小周申请辅具到指导使用，小周实现了足不出户就能享受基本医疗和精准康复服务。几年的康复训练，小周已从最初的消极应对转变为朝气蓬勃的积极生活者，青白江区龙王镇卫生院残疾人家医团队精准康复服务带来的改变，显而易见。
“健康相伴，医路同行”，青白江区龙王镇卫生院自开展残疾人家庭医生签约服务工作以来，精准对接辖区残疾人实际需求，探索“三个固定三级管理中医辅助定期巡诊”精准服务模式，不断优化服务流程，丰富服务内涵、提升服务质效，创新残疾人家庭医生服务内容和方式，帮助辖区很大一部分残障居民实现了“幸福美好生活”自由自主。
聚焦家庭化“医”靠，推行个性化服务
推进家庭单元化服务。以“残疾人、失能老年人、低保人群”为核心，该院积极探索“家庭和个人健康管理”相结合的家庭医生签约服务模式，为签约患者定制“康养服务包”，以“康复需求+签约服务”为导向，坚持“一人一案”个性化服务，推动残疾人家团队提供上门康复医疗和生活指导服务，如向家庭照护人员讲解防压疮指导、肌肉张力训练等。同时定期开展签约回访，对行动不便、长期卧床的重度残疾人，提供康复进家庭服务。针对签约的残疾人群，指导家庭成员对病人进行健康监测，了解健康状况和病情进展，掌握病程变化，提供指导建议。
让家家有“医”靠。为扩大签约体量，该院还积极推行“一户一签”的家庭医生签约服务模式，传播以家庭为单元的健康观念，让家家户户有“医”靠，为残障群体建立“家庭健康户口簿”，做到疾病早发现、早诊断、早治疗，真正做到医防融合。如上述小周一家，最终即选择了以家庭为单元的签约服务模式，家庭医生细致的健康管理，即为他的康复创造了很好的条件。
聚焦网格化管理，打造家医巡诊协同工作网
积极探索打造多方协同、一体推进的签约服务协同工作网。每年年初，镇残联会将残疾人花名册发送到卫生院，该院在明确底数的基础上，即开展以家庭医生为核心的签约服务网格划分，相关人员即按照网格进行规范签约推进，并定期将残疾人签约情况反馈给镇残联，再由镇残联反馈给各村残联专干。同时还将各村残联专干纳入签约团队，参与宣传发动和组织协调工作，逐步形成“镇残联-村残联专干-签约服务团队”一体化的残疾人签约服务协同工作网。
该院还积极将残疾人服务的触角向下延伸，织密基层残疾人多元服务协同网。即以各村卫生室为依托，在所有村开设残疾人家医巡诊工作点，家医医生团队邀请上级医院的康复专家不定期到各村卫生室开展巡诊，为残疾人进行中医诊疗以及肢体康复等医疗服务。同时还为出门不便的卧床残疾人、精神残疾人等提供上门服务，为需要辅助器具的残疾人申请辅具，并为不方便的残疾人配送到家、现场讲授使用方法，还为生活困难的残疾人免费提供基本的康复服务，切实满足残疾人基本医疗卫生与康复服务需求，助力残疾人精准康复走深走实，有效打通服务残疾人“最后一公里”。
“现在的小周看到我们下乡，也能借助辅具挪动脚步与我们攀谈。希望通过我们的努力，能提高残疾人的生命质量，这是我们付出后最想要的结果，我们愿意与辖区残疾朋友‘健康相伴，医路同行’”，该院一名家庭医生在看到服务对象身上发生的改变后表示，只要大家一起努力，社会就会更温暖，因为每个人只要努力，其实都可变为生活的强者。（王昱霖）
