医保基金是群众的救命钱。为有效防范医保基金流失，维护广大参保人员的合法权益，宜宾市江安县医保局在审核经办中，采取多方法严把报销业务审核关，运用智能联网审核、定期入院核查和会审等措施，加大违规行为查处力度，切实规范定点医疗机构诊疗经营行为。
建立健全制度，规范审核程序。构建专家团队，定期组织召开审核会商，专题研究审核工作中的疑点、难点问题，做到科学、公正、严谨，弥补业务审核人员少、工作审核量大的劣势；建立周例会、月分析机制，在政策和目录未明确的情况下，对一些尚存争议、疑难问题等提交有关会议讨论决定；建立规范基金拨付三级审核制度，合理设置初审、复核和支付流程，各环节层层把关、相互制约，起到早发现早制止。
强化业务学习，增强服务意识。落实多层次多方向的理论学习，特别是加强对审核人员的政治思想和业务培训，促进其系统学习并掌握基本医疗保险政策；开展医保与医疗机构之间的业务人员双向交流，定期选派审核人员到集团医院学习专业知识，提升业务技能；牢固树立服务意识，依托“让党旗飘扬—送服务进社区”“两病清零”等行动，组织开展义诊活动，主动为符合“两病”认定条件的建档立卡贫困户办理“两病”手续，上门为瘫痪在家的参保群众认定门诊特殊病；多渠道送医保政策下乡入户，让参保群众足不出户知晓医保政策，做到了送政策入脑、送待遇入手、送温暖入心。
运用数据分析，提升审核实效。充分利用网络系统大数据和智能统计审核，对全县31家住院定点医疗机构筛选出分解住院、降低标准入院、不合理用药及检查治疗等情况进行筛选，有效保证了监控的范围，避免了人工疏漏，规范了临床诊疗行为，有效避免不合理医保费用支出。
2020年1—11月，医保业务经办已审核城乡居民医保待遇申报共计 46.67万人次，其中：住院报销9.79万人次、门特报销7.76万人次、“两病”报销1835人次、普通门诊报销28.94万人次；支付城乡居民医保基金共计28168.02万元，其中：住院统筹基金22201.54万元、门诊特殊病统筹基金2330.66万元、“两病” 统筹基金3.80万元，普通门诊统筹基金3632.03万元。期间，通过医保审核业务人员的严格查核，让关口前移，发现并及时纠正了医疗机构部分诊疗违规行为和多计费用，拒付医保基金125.22万元，确保医保基金规范使用、安全运行。（陈红玉）
