2018年5月14日拍摄的发生故障后准备降落成都双流国际机场的川航3U8633 新华社资料照片
昨日，备受关注的川航“史诗级”迫降事件调查报告出炉。中国民用航空安全信息系统发布了2018年5月14日川航A319-100/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班风挡玻璃空中爆裂脱落事件的调查报告。
调查结论
右风挡封严可能破损致风挡爆裂脱落
这份《航空器严重征候调查报告》，共有131页，详细记录了事件经过、调查过程、试验分析、结论分析、改进措施等。
根据调查报告结论，此次事件的最大可能原因是：B-6419号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。
2018年5月14日，四川航空公司空客A319，注册号B-6419号飞机执行重庆至拉萨的3U8633航班任务，机上旅客119人，机组9人。该客机于6时27分起飞后，正常爬升至9800米巡航高度。在飞经成都空管区域时，该机驾驶舱右座前风挡玻璃突然破裂并脱落，造成飞机客舱失压，旅客氧气面罩掉落。事件造成驾驶舱部分设备受损，副驾驶和一名乘务员受轻伤。
历经大约两年时间调查，中国民用航空安全信息系统于昨日发布了调查报告，并阐述了上述调查结论。
细节披露
40秒里出现了三次“嘭”的声音
而随着调查报告出炉，一些未曾公开的细节也大白天下。根据调查报告内容，事件发生后，驾驶舱右风挡缺失，130VU(含右侧遮光板)缺失，副驾驶的耳机和空勤登机证丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。去年7月26日，在雅安市宝兴县一座高山上找到了丢失的130VU 和头等舱靠枕。
据调查，右风挡玻璃爆裂脱落过程中，在短短的40秒时间里发生了三次“嘭”的声音。第一次是7时07分05秒，出现了“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹；第二次是7时07分10秒，出现了“嘭”的一声，7时07分19秒机组向成都区域管制中心报告飞机故障，申请下高度；第三次是7时07分45秒，出现了一声“嘭”的闷响，随即驾驶舱语音记录器（CVR）出现连续噪音，而且噪音一直持续到飞机落地。7时41分05秒，3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地，飞机最后停止在E8与 02R跑道连接处，紧接着3U8633与塔台建立联系，机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。
3U8633航班于2018年5月14日当天6时27分，从重庆江北机场起飞，机长刘传健担任责任机长，右座副驾驶为徐瑞辰。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩戴氧气面罩，其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。
改进措施
空客改进风挡玻璃设计制造的流程
据了解，中国民用航空局根据调查发现，针对航空器设计、风挡设计及制造、 电弧探测与防护、风挡检查维护、飞行手册特情处置程序等方面提出了安全建议。
昨日，空客中国向记者回复消息称，空客为中国民用航空局和法国民航安全调查分析局的事件调查提供了一切必要的支持，调查确认该起事件与飞机的制造和总装没有关联。目前，空客采取了多项措施，包括更新操作程序、改进了SGS（制造风挡玻璃的供应商）的制造流程、改进了风挡玻璃的设计等，其中改进风挡玻璃的设计力争于今年下半年取得认证。
调查报告称，川航已将“飞行员因为操纵飞机等原因，不方便自己戴上氧气面罩，其他机组成员应该在自己先戴上氧气面罩的情况下，第一时间协助飞行员戴上氧气面罩”内容加入《飞行运行程序手册》，目前手册正在签批中，待签批完成后发布实施。
同时，川航前期已对全机队(含货机)构型进行了梳理，计划将飞机座舱高度、座舱压力、座舱高度升降率等所有座舱类参数的采样记录频率均提升至1赫兹(即采样记录率为1秒1次)。目前公司已有83架飞机完成调整升级工作，后续还将按计划陆续对剩余的78架飞机完成调整升级。此外，公司未来引进的所有飞机都将按上述要求执行。（杨富）
