南部县以住院数据动态提示开启监管“智慧锁”
2026-05-27 17:04
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。面对“低指征入院”“小病大治”“分解住院”等潜在违规风险，四川省南充市南部县医疗保障局坚持以大数据赋能基金监管，积极探索，建立起住院数据月度动态提示工作机制，推动监管关口前移，实现预警在先、纠偏在早、闭环整改。
聚焦数据研判，下好预警“先手棋”
每月对全县69家定点医疗机构住院结算数据进行梳理比对，依托大数据平台重点筛查住院人次异常激增、困难群体住院占比偏高、高频次住院、分解住院等苗头性问题，精准识别潜在风险点。针对排查出的数据异常线索，及时向定点医疗机构制发《医保基金动态提示函》，直白点明数据偏差与违规隐患，变“被动查处”为“主动提醒”。截至目前，已向35家定点医疗机构送达警示提醒文书，以柔性方式督促机构绷紧纪律弦，主动自查自纠，将风险化解在萌芽状态。
压实主体责任，拧紧整改“压力阀”
提示函不仅是“预警单”，更是“责任状”。明确医疗机构是医保基金使用的第一责任人，要求收到警示提醒的机构限期开展内部自查，从严规范入院指征、诊疗路径和出入院管理。对整改不力、问题屡发的机构加大督导和协议处理力度，确保问题不查清不放过、整改不到位不收兵。通过给责任、压担子、盯落实，推动医疗机构从“要我规范”转向“我要规范”。结合4月集中自查自纠工作，截止2026年4月底，2026年全县医药机构自查自纠退回医保基金681.25万元，住院服务行为进一步规范。
健全长效机制，筑牢监管“防火墙”
建立“数据监测—线索筛查—警示提醒—自查整改—跟踪复核”闭环机制，每月分析研判住院数据，即时制发提示函，次月开展整改情况复核，对未整改或整改不到位的转为现场检查或专项稽核，确保每条线索都见底清零、件件落实。坚持月度分析、即时提醒、跟进复核不停歇，将动态提示深度融入日常监管，坚持监管常态长效。通过制度刚性约束与实时动态预警相结合，持续巩固“不能骗、不敢骗、不想骗”的长效防控格局，全力守护好群众的每一分“救命钱”。（供稿方：南部县医保局李冬莲）
