医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉的重要举措。今年以来，四川南充市西充县扎实开展医保基金管理突出问题专项整治行动，通过健全监管机制、改革救助体系、优化医保经办服务等措施，落细落实各项医保惠民举措，守好、用好群众的“看病钱”，让群众就医更有保障。

监管加码 织密医保基金“制度铁网”

“检查发现你院有40人次的医保结算记录无对应的影像数据和检验报告，如何解释？”近日，在西充县医保局医保基金案件审理委员会（以下简称“案审会”）会议上，县医保局监管股负责人的发问让现场气氛紧张起来。

信息技术人员随即调出数据现场验证：“系统早已标记此笔结算异常，显示收费次数与影像资料数量不符，疑似收费未服务。”

面对铁证，涉事医院负责人承认错误，表态愿承担责任接受处罚。法律顾问建议鉴于其积极配合调查、主动退回资金，且无主观故意，在调查前积极整改并升级医院信息系统杜绝此类问题再次发生，依据相关法律法规可减轻处罚。案审会经集体表决决定：责令退回医保基金3819.21元，并处1.2倍罚款4583.05元。

这一幕是县医保局设立“案审会”机制后的工作常态。案审会成员由县医保局相关股室负责人及专业法律顾问组成，对重大违法违规线索重点围绕事实认定是否清晰、法规适用是否准确、情节判定是否得当等进行集体研判，并充分听取被监管方陈述申辩意见，确保案件定性精准、处理公正、程序合规。今年以来，案审会已召开集体会议3次，审慎处理案件4件。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。今年以来，该县开展医保基金管理突出问题专项整治行动，紧盯基金征收、使用、监管环节涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理。由县医保局牵头，联合纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门组建专班，协同发力，严厉打击骗保行为。各成员单位依据职责分工推进行业专项整治，定期交流进展，移送相关问题线索；对典型及重大案件，则进行集体研讨、联合查处，力求“查处一案、警示一片、规范一方”。

在“技防”层面，该县积极推动数据赋能监管。全面推行药品追溯码监管应用，精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品及销售假药等违法行为。深入推进医保反欺诈大数据监管系统应用，深度挖掘、智能筛查和关联分析医保结算数据，全面提升监管精准度和效率。

同时，组建了一支覆盖各领域、由63人组成的医保社会监督员队伍，监督医疗机构违规行为并向群众解读医保政策；在政府网站、主流媒体全过程曝光整治进展及典型案例，形成“群众实时盯、数据精准算、法规刚性判”的社会共治格局。

据统计，今年以来，通过监督检查累计发现定点医药机构违规使用医保基金问题217个，已全部督促整改，处理违规定点医药机构100余家。其中，解除医保服务协议13家，向县纪委监委移交线索61个，追责问责人数合计95人，向公安部门移交2个定点医疗机构涉嫌欺诈骗保线索。查退违规使用医保基金177.03万元，推动193家定点医药机构自查自纠退回医保基金539.135万元，有效维护了医保基金安全。

救助延伸 筑牢因病返贫致贫防线

“多亏了您给我宣传这些政策，让我们少花‘冤枉钱’还领到了救助金，真是雪中送炭！”日前，西充县常林镇医保经办人员李楠对李婆婆进行电话回访时，电话那头传来连声道谢。

此前，患有严重脊髓炎伴下肢瘫痪的低保户李婆婆在县内医院就诊后，家属决定转至川北医学院附属医院住院治疗。镇上的“医保政策明白人”李楠得知后，第一时间联系其家属，详细说明县里的分级转诊转院制度：若未按规定办理相关手续，将无法享受医疗救助等政策。

沟通中，李楠了解到李婆婆家庭困难，老伴去世，儿子在县城打零工收入微薄，这场大病更让全家陷入困境。作为受过专业培训的“医保政策明白人”，她敏锐意识到这正是县医保局今年创新推行的防止因病返贫致贫机制可以帮扶的对象。她立即将情况上报县医保局，医保局迅速将信息推送至县卫生健康局，成功帮助李婆婆申领到9325.07元的卫生健康扶贫救助金。出院时，李婆婆医保报销22000余元，又得到9000元医疗救助金。

“镇上送来了慰问品，‘医保政策明白人’及时送来了好政策，这让我们的心暖暖的！”李婆婆的家属感慨万分。

在西充县，像李楠这样的“医保政策明白人”有百余名。他们有的是医院、乡镇（街道）医保经办负责人，有的是社会监督员。经过县医保局的专业培训，他们素质高、业务精、政策通，帮群众代办医保业务、精准解读报销规则、及时发现预警信息并协助群众办理，让专业的医保服务变得便捷可及。

像李婆婆这样原本经济困难、罹患大病后因高昂医疗费用导致家庭陷入更深困境的情况，极易引发返贫致贫风险。目前，西充县对特困供养人员、低保对象、防止返贫监测对象等困难群体，在县内定点医疗机构住院，一律实行“先诊疗、后付费”和“基本医保+大病保险+医疗救助”一站式结算。医保报销叠加医疗救助等多重保障政策，确保困难群众“敢看病、看得起病”。

今年，县医保局探索建立了多方联动防返贫机制：县医保局将个人年度累计自付医疗费用超过预警线（上年居民人均可支配收入的50%）的参保居民信息，推送至县民政局等部门进行救助对象资格核查；同时将医疗救助信息同步推送卫生健康部门落实健康帮扶，并对因病返贫致贫风险进行动态监测预警，确保快速干预。建立由县领导牵头，医保、民政、卫生健康、残联、退役军人事务局等多部门参与的联席会议制度，定期协调政策衔接，统筹推进医疗救助与困难救助、产业帮扶、就业扶持等政策协同，积极引导慈善组织、爱心企业等社会力量参与帮扶，合力织密防止因病返贫致贫的保障网。

今年1至7月，县医保局已实施医疗救助23204人次，救助金额1902.17万元；通过多方联动防返贫机制，使85名群众获得相关部门再次救助。“我们将用好‘明白人’队伍，持续深化联动机制，守牢防止因病规模性返贫致贫底线，让健康西充的成色更足。”县医保局医保中心主任郭瀛寰如是说。

服务升级 群众看病报账更高效

“村卫生室能用医保买药了，这下又可以少跑路了！”日前，在太平镇谢侯庙村卫生室内，村民李大爷感叹道，“以前买药想报医保，还得赶车去镇上，既折腾又多花钱。现在好了，家门口就能报医保！”

“小病不出村，报销不跑腿，‘村医通’让群众实实在在得到了便利和实惠。”谢侯庙村村医何理平按规定为李大爷开好处方，并将医保码和结算信息传输至太平镇卫生院，由该院工作人员进行扫码结算。“李大爷只需支付报销后的自付费用，一盒高血压药报销下来自付只要1块多钱。”何理平介绍。

“‘村医通’通过社保卡、医保码、人脸识别等方式，实现移动医保结算、城乡居民参保及信息变更登记、参保信息查询、异地转诊人员备案等功能，让医保经办服务实现了从‘群众跑腿’到‘数据跑腿’的转变，极大地方便了群众看病就医。”郭瀛寰介绍，目前，全县100%的村卫生室已纳入医保定点范围，让群众在“家门口”就能享受门诊报销，就近购药。

推进“村医通”方便参保群众在“家门口”看病购药报销，是该县扎实开展“医保服务年”提升行动、不断提升群众医疗保障获得感的举措之一。

该县全力提升医保经办服务水平：加强医保经办服务大厅标准化建设，全面梳理经办服务事项，缩短办事时限，推行线上服务，精简取缔不必要和重复资料16项；设立“医保业务咨询”“办不成事”“老年人优先”等专窗，严格实施“首问负责制”“限时办结制”等规章制度，今年以来月均办理群众医保业务5000余件。建立乡镇（街道）全覆盖医保服务站点23个、村（社区）医保服务站点295个，分别下沉医保服务事项18项、11项。上线医保电子处方流转平台，指导县人民医院建设医保移动支付平台，在全县共投用100余台智慧医保刷脸终端设备，覆盖全县60%医保经办机构及定点医药机构，实现“看病不带卡，只用医保码”。

在南台街道库楼坝社区、黄家湾社区，晋城街道观音庵社区等地开通5个“医保社区顾问”服务示范点，建立上门服务、“一对一”服务和跟踪服务机制。在县太极药业等重点企业建立“医保驿站”2个，选派2名业务能手担任“医保助企专员”，梳理并定制企业医保服务清单，为企业职工帮办代办医保事项350余次。开展义务诊疗结合医保政策宣讲活动进机关、企业、学校、医院、村（社区）50余次，发放宣传资料15万余份，现场解答群众政策咨询，全面提升参保群众医保政策知晓率。

“医保基金的安全线，就是群众健康的保障线。”县医保局局长罗云标表示，西充将以监管铁腕守住底线、救助政策精准托底，打造便捷惠民的医保服务，努力将每一分“看病钱”“救命钱”都转化为坚实的健康守护，让民生答卷写满群众的幸福感。