在成都京东方医院老年科，走廊墙面挂着一幅特殊的海报：听诊器与餐盘交叠的图案下，写着“每一口饭都是治疗的一部分”。这里的医护团队用专业与温情，为老年慢病患者编织着从病房到居家的全周期守护网。

精准评估：当医学触达心灵褶皱

87岁的黄婆婆被缓缓推入病房的轮椅上，病号服下，她骨瘦嶙峋如刀刃般凸起。她反复低语着“我要回家，我想在家里……”的愿望。主管医生张丽娟经过检查，发现她身形骨瘦如柴，腹部凹陷成舟状，且因重度营养不良已陷入恶病质的境地。“她抗拒的不是治疗，是对孤独离世的恐惧。”张丽娟握住老人冰凉的手，指尖触到因拒食而干裂的虎口。

老年科迅速启动多学科评估：营养科主任陈怡发现老人因假牙磨损拒绝固体食物，立即将鲈鱼改良为低温慢炖鱼糜，把蛋白粉混入山药泥中。“老年慢病治疗，营养是地基。”陈怡指着定制食谱解释，科学配比的餐食正好满足她的营养需求。当黄婆婆的女儿发现母亲半夜不再喊饿，反而会主动吃坚果加餐时，红着眼圈说："她偷偷告诉我，小张护士教的南瓜泥拌蛋白粉，比以前吃过的还香甜。"

75岁的涂爷爷则让老年科团队揪心——慢阻肺合并糖尿病的他，某次空腹血糖骤升至13.6mmol/L，血糖日记里记录了患者的饮食状况，暴露了饮食管理的漏洞。主管医生黄纯娟制定的“呼吸-血糖双控方案”中，用蒸红薯替代白米饭的建议，意外让老人从“走三步都喘气”到能侍弄阳台多肉。老年科主任周焱展示的“生命手册”里，这样的管理路径图被红笔重点标注。

全程追踪：出院后的健康“接力赛”

对老年科而言，出院小结是新的照护起点。黄婆婆回家当天，护士张蕾的随访本上就记着：“监督检查黄婆婆每餐饮食摄入情况”。当得知老人开始主动索要烧白时，张丽娟立即联合营养科将食谱升级为“菠菜豆腐羹+鸡肉圆子”。3个月后，老人体重回升3.2公斤，再次入院时竟对张蕾说：“输完液我要回家做你们教的羹汤。”

涂爷爷的制氧机氧气管上缠着粉色绒布——那是医生赵佳特意为他缠的“小围巾”。去年寒潮来袭时，周焱主任的随访小组电话视频随访，不仅调试制氧机参数，还把晚餐改成温热的番茄豆腐羹。如今老人的床头柜上，血糖仪显示6.8mmol/L，旁边是他按食谱做的低糖燕麦饼。“爷爷现在会算：少吃了主食就要少打一至两个单位胰岛素。”孙子小涂发来的视频里，老人指着多肉笑言：“我血糖跟这盆多肉一样‘稳当’。”

营养赋能：让治疗方案生长出生活诗意

在老年科，餐食是写在餐盘上的医嘱。涂爷爷的睡前加餐单藏着双重智慧：15g坚果搭配无糖酸奶，既补蛋白又防夜间低血糖；黄婆婆的食谱本里，除了“高蛋白高纤维”标注，还夹着她抄给邻居的“养身秘诀”——“每天多吃蛋白质，少吃肥肉”，旁边是张蕾的每日食谱。黄婆婆体重肉眼可见的增加了，涂爷爷血糖每日非常稳定，不带呼吸机也能在房间内慢慢活动了。

“50%的老年慢病急性发作，源于居家管理断层。”周焱指着护士站的异常数据屏说，团队为听力障碍老人把随访电话转为图文微信，冬季食谱专门标注“坚果加餐防低血糖”。当黄婆婆在社区活动室分享手写营养笔记，当涂爷爷的氧气管与多肉绿植相映成趣，医学便有了温度——就像陈怡看到老人抄给邻居的食谱时感慨的：“当营养干预成为他们主动分享的生活智慧，我们就真正走进了患者的生命。”

此刻的老年科病房里，阳光透过窗户落在黄婆婆新写的食谱上，涂爷爷的多肉正在阳光下绽放。这些被精心管理的慢病时光里，听诊器的频率与餐盘的温度同频共振，在衰老的褶皱里，拓印出超越疾病的生命尊严。

这套融合“院内院外-全程追踪-科学赋能”的全周期管理模式，使老年慢病患者的急性发作率明显下降。周焱主任翻开随访数据库补充道：“更值得关注的是，接受全程管理的患者群体中，大部分的家属反馈‘居家照护难度显著降低’，而患者生活质量评分较前明显升高。”这种将医学专业嵌入生活场景的管理思路，正在形成可复制的行业经验——目前已有部分区域医院借鉴该模式建立老年慢病管理专科，其核心在于“让每一项医疗决策都生长出生活智慧”。

(供稿：成都京东方医院 陈默 张蕾)