针对医保基金监管“存量难清、增量易生”的行业痛点，剑阁县医疗保障局创新构建“指导预防-提醒自纠-预警管控”监管机制，推动监管模式从被动查处向主动防御升级，2025年通过“指导提醒预警三维防控”模式，实现全县定点医药机构和个人退缴医保基金537.27万元。

前置指导：构建“精准滴灌”预防体系

政策穿透式宣讲。打造、“线上云端+线下末梢”宣传矩阵：线上通过短视频、动漫解读违规行为及欺诈骗保典型案例；线下组建“政策宣讲团”，深入29个乡镇、全县医疗机构开展“政策赶场”活动，累计培训医务人员8000余人次，群众政策知晓率大幅提升。检查即服务机制。将监管执法与政策辅导深度融合，在日常稽核、DRG付费专项检查中推行“查前政策交底、查中规范指导、查后整改培训”全流程服务。如通过职工门诊统筹专项检查，对102家机构开展“一对一”合规性指导，推动医保服务规范率从75%提升至91%。红线可视化展示。巡回播放医保基金安全警示相关视频，直观呈现“诱导住院”“分解收费”等高频违规场景，在定点机构收费窗口、病房电视不定时轮播，实现“一图知禁”，形成“视觉冲击+行为指引”双重震慑。

柔性提醒：开设“容错纠错”快速通道

明确原则。实行“主动退缴不追溯、及时整改不处罚”政策，以服务协议约定的形式明确对自查自纠整改的问题不再进行处理。常态自查。每年集中自查自纠一次，明确自查重点、自查方法、自查时间段。除“集中餐”外还有“流水席”，随时可以自查退款。2025年全县108家定点医药机构自查主动退还违规使用的医保基金535余万元；参保个人6人退回违规使用医保基金2.27万元。完善内控。将自查工作纳入检查内容，对自查工作不重视、自查不深不透的医药机构作为重点稽核对象,对查出的违规问题予以从重处理，倒逼医疗机构从思想上高度重视此项工作，推动其不断完善内控制度，规范医保管理，保障基金安全。

动态预警：打造“大数据+”精准监控

数据建模追踪预警。建立大数据筛查风险预警机制，对住院人次和费用增长情况、百门诊住院率、DRG入组情况，DRG“盈利”状况、CMI值等进行全面分析，严格遵循“及时追踪，果断查处”原则，对重点指标异常增长的医疗机构第一时间预警提醒，并深入实地督导督查，精准定位问题根源，立即落实整改，防范化解基金风险。智能审核及时纠偏。依托智能审核系统，嵌入规则引擎，严格按照规则及时审核。动态更新违规规则，引导医疗机构对照整改，推动诊疗服务行为更加标准化、规范化。案例警示靶向震慑。运用国家及地方医保基金监管曝光的典型案例，结合本地实际，选择有针对性的案例进行警示教育，预警风险，通过“以案说法”的形式，向定点医药机构传递当前监管态势，切实压实基金使用人的主体责任，凝聚起维护基金安全的强大合力。推动机构从“被动整改”向“主动合规”转变。

通过“预防在前、纠偏在中、管控在后”的全周期管理，剑阁县实现“三个转向”：监管效能从“运动式检查”转向“常态化防控”、机构管理从“要我合规”转向“我要合规”、社会氛围从“政府独唱”转向“全民合唱”，探索出一条医保基金监管的剑阁路径。

（供稿：剑阁县医疗保障局 苟继红）